Le paludisme reste plus que jamais le premier problème de santé publique aux Comores qui font partie du groupe 3 de chimiorésistance en ce qui concerne les traitements.
La thèse du Docteur Anzime ALI MOHAMED apporte des arguments solides en faveur d’une information accentuée pour la prévention, en particulier pour la diaspora comorienne en France, Marseille étant en première ligne.

Étude descriptive rétrospective de 823 cas de paludisme importés des Comores à Marseille entre 2001 et 2005.

Par le Docteur Anzime ALI MOHAMED

Thèse de Docteur en Médecine de la Faculté de Médecine de Marseille.
Présentée et publiquement soutenue le 31 Janvier 2007.

Introduction :

À Marseille, qui compte une communauté d’origine comorienne de 60.000 à 70.000 personnes, 60 à 86% des cas de paludisme d’importation des années 1990 à 2000 ont été contractés aux Comores. Les premiers migrants d’origine comorienne se sont installés à Marseille dans les années 1940. Leurs descendants, nés et ayant vécu en France, sont “naïfs” vis-à-vis du paludisme.

Objectifs de l’étude :

étudier les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et biologiques des cas de paludisme importés des Comores dans la ville de Marseille. Rechercher une éventuelle transition générationnelle dans la population d’origine comorienne en matière de paludisme.

Patients et méthodes :

Il s’agit d’une étude rétrospective. Ont été inclus les patients atteints de paludisme confirmé au retour des Comores et pris en charge dans les 4 hôpitaux de Marseille les plus impliqués en pathologies infectieuses et tropicales, entre le 1er Janvier 2001 et le 31 décembre 2005, quel que soit leur âge. Les données ont été analysées avec le logiciel Stata 9.0 (TM).

Résultats :

Le paludisme au retour des Comores représentait 65,2% des cas de paludisme d’importation. 823 cas ont été inclus (337 enfants, 486 adultes). 96,6% résidaient à Marseille (quartiers Nord : 50,2%, centre : 44,1%). Il y avait deux pics de départs pour les Comores, le plus important en été, le deuxième en hiver. 85,8% des enfants avaient suivi une chimioprophylaxie contre 55,9% des adultes (p<0,0001). Dans 84,8% des cas, celle-ci n’était pas conforme aux recommandations. La doxycycline était une prophylaxie rarement prescrite (enfants : 0,3%, adultes : 0,6%). 24,6% des enfants et 15,6% des adultes avaient au moins un antécédent de paludisme. Le premier recours après l’apparition des signes était un médecin extra-hospitalier dans plus d’un cas sur deux. Le délai de recours aux soins était plus court chez les enfants que chez les adultes (médiane : 2 jours vs 4 jours) (p=0,0001), mais le délai diagnostique était similaire (médiane : 4 jours). P. falciparum était responsable de 89,3% des infections, avec une association négative statistiquement significative entre l’âge et la parasitémie (p=0,0001). En 5 ans et sur 4 hôpitaux, le paludisme au retour des Comores a été responsable de 2.991 journées d’hospitalisation.

Discussion :

Le paludisme au retour des Comores intéresse une population majoritairement jeune, résidant dans les quartiers Nord et du centre de Marseille et se rendant aux Comores à l’occasion des vacances ou d’événements familiaux ou religieux. Les adultes se composent des migrants et de leurs premiers descendants, alors que les enfants font partie de la 2ème génération et des suivantes. Il existe une tendance à une meilleure protection des enfants par leurs parents. Chez le jeune enfant, les molécules actuellement préconisées en chimioprophylaxie pour les séjours aux Comores sont soit insatisfaisantes en terme d’efficacité antipaludique, soit trop onéreuses. Chez les plus de 8 ans et l’adulte, la doxycycline devrait s’imposer en raison de son rapport bénéfice/coût. Les cas ayant des antécédents de paludisme peuvent être considérés comme des échecs de prophylaxie secondaire. Les hospitalisations devraient être l’occasion de renforcer le message de prévention et les connaissances sur la maladie. Pour P. falciparum, les parasitémies plus élevées chez les enfants que chez les adultes, suggèrent une plus grande susceptibilité des jeunes générations à déclarer des formes graves. En 5 ans, le paludisme importé des Comores a entraîné une dépense de santé estimée à environ 2,4 millions €, posant la question du bénéfice, en terme d’économies de la santé, du remboursement de la chimioprophylaxie.

Conclusion :

Si les migrants sont encore partiellement protégés par la prémunition qu’ils ont acquise dans leur enfance au pays, les jeunes générations sont plus exposées à développer un paludisme avec une expression clinique grave. Cette transition générationnelle ne porte pas uniquement sur la perte d’une immunité acquise, mais également sur des différences de perception du risque et des connaissances, d’attitudes et de pratiques devant cette maladie. Les médecins libéraux (pédiatres et généralistes) exerçant dans les quartiers Nord et du centre de la ville, de même que les urgentistes, doivent être vigilants à ce glissement de génération. Des campagnes d’information ciblées devraient être menées au vu de ces résultats.

En complément de cette thèse, on peut consulter les informations relatives à la zone des Pays de l’Océan Indien sur :

  Lettres d’information continue en médecine tropicale

http://medecinetropicale.free.fr/cours/letinfo1.html
Chimioprophylaxie du paludisme

Traitement préventif intermittent du paludisme des enfants dans les pays en développement : une nouvelle chimioprophylaxie...

Le traitement préventif intermittent (TPI) consiste dans l’administration intermittente et systématique d’antipaludiques (amodiaquine ou SP, associés ou non à un dérivé de l’artémisinine) à titre prophylactique. La chimioprophylaxie est recommandée par l’OMS pendant la grossesse dans les zones d’endémie palustre et SP est utilisée préférentiellement à doses curatives lors des visites prénatales (traitement intermittent).

Chez les enfants, le TPI avec SP, administré pendant la première année lors des séances du Programme Elargi de vaccinations, diminue l’incidence du paludisme et de l’anémie. Dans une étude récente menée au Ghana, le TPI avec SP diminue bien l’incidence du paludisme (25%) et de l’anémie (35%) jusqu’à l’âge de 15 mois, mais note une augmentation significative des accès palustres avec une densité parasitaire élevée entre 16 et 24 mois, ce que peut expliquer la non acquisition d’une immunité partielle.

Schellenberg D. Intermittent treatment for malaria and anemia control at time of routine vaccinations in Tanzanian infant : a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2001, 357, 1471-1477.

Chandramohan D. et Coll. Cluster randomised trial of intermittent preventive treatment for malaria in infants in area of high, seasonal transmission in Ghana. BMJ, 2005, 331, 727-733

Chimioprophylaxie antipaludique des expatriés et des voyageurs.
L’artémisinine (ou ses dérivés) n’est pas utilisée en chimioprophylaxie antipaludique des expatriés ou des voyageurs.

Le schéma prophylactique n’est donc pas modifié. Il varie selon que le pays est du groupe 1, 2 ou 3**. Chaque année, le classement est mis à jour par le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF). La chimioprophylaxie est pour :

  les pays de groupe 1 : chloroquine,

  les pays du groupe 2 : chloroquine+proguanil ou atovaquone+proguanil

  les pays du groupe 3 : méfloquine ou atovaquone+proguanil ou doxycycline

La durée de la chimioprophylaxie a été par contre modifiée. Elle était, jusqu’ici, limitée aux trois premiers mois de séjour, elle a été prolongée par le CSHPF a six mois.

Extrait du Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n° 24-25/2005 : « Lors du premier séjour, la chimioprophylaxie, adaptée au niveau de résistance, devrait être impérativement poursuivie pendant les six premiers mois, sauf avec l’association atovaquone-proguanil, pour laquelle on ne dispose pas d’un recul suffisant en prise prolongée dans cette indication. Au-delà de cette durée et sachant que la poursuite d’une prise continue pendant plusieurs années paraît irréaliste, la chimioprophylaxie pourrait être éventuellement modulée avec l’aide de médecins référents locaux. Une prise intermittente durant la saison des pluies ou lors de certains déplacements pourrait par exemple être envisagée. Dans tous les cas, il est indispensable que la prise en charge rapide d’une fièvre par le médecin référent puisse être assurée. Il convient de prévenir les intéressés de la persistance du risque pendant 2 mois lors du retour en France pour les congés »

**La chimioprophylaxie des malades vus à La Réunion était inadaptée dans la grande majorité des cas : 97% pour les Comores, 79% pour Madagascar

  Autre site à consulter pour les antipaludiques avec dénomination commerciale/dénomination commune internationale : http://asmt.louis.free.fr/niv3_0.5.html
Ce site francophone très complet traite du paludisme en Afrique et dans l’Océan Indien.